醫方集解 祛寒之劑

  真武湯 散寒利水《仲景》

  治少陰傷寒，腹痛，小便不利，四肢沈重，疼痛自下利者，此為有水氣。或欬或嘔，或小便利。傷寒脈沈細，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日利而渴者，為少陰證。凡人寤則氣行於陽，寐則氣行于陰，然必自少陰始。故少陰證但欲寐，陰氣勝也；一有陽擾，則反是矣。周揚俊曰：但欲寐，非能寐也，昏昏如夢耳。六經中惟少陰證難辨，少陰屬腎，腎病不能制水，水飲停為水氣；腹痛者寒溼內甚也；四肢沈重疼痛，寒溼外甚也；小便不利，自下利者，溼勝而水穀不利也；或欬或嘔，皆停飲也。又太陽病發汗，汗出不解，仍發熱，心悸頭眩，筋惕肉瞤，振振欲擗地，氣虛惡寒。汗出過多則心悸，汗為心液，汗去心虛，如魚失水則躍也；水停心下亦心悸，心屬火，火畏水，故悸也。虛陽內動，故頭眩；汗多則液少，不能榮養筋肉，故筋惕惕而跳，肉瞤瞤而動也；振振欲擗地者，亡陽無奈，欲擗地而入也。程郊倩曰：汗多亡陽，夫人知之，然有衛外之陽，為周身營衛之主，此陽虛遂有汗漏不止惡寒身痛之證；有膻中之陽，為上焦心肺之主，此陽虛遂有叉手冒心及奔豚之證；有腎中之陽，為下焦真元之主，此陽虛，遂有發熱眩悸、瞤振擗地之證；有胃中之陽，為中焦水穀生化之主，此陽虛遂有腹脹滿胃不和而成心下痞之證。救誤者須觀脈證，知犯何逆，以法治之。膻中兩乳中間，腎氣浚心，則成奔豚，腎之真陽盛，則水皆內附，而與腎氣同其收藏矣；腎之陽虛，不能制水，則泛濫為病，故上淩心而成眩悸，中侮土而致嘔瀉也。方名真武，蓋取固腎為義。

  附子 一枚，炮 白朮 三兩，炒 茯苓、白芍 炒 生薑 三兩。水寒相搏，欬者，加五味子、細辛、乾薑。五味斂肺氣，細辛、乾薑散水寒。小便利，去茯苓。茯苓滲水。下利去芍藥，加乾薑。芍藥酸寒，乾薑辛熱。嘔去附子，加生薑一倍。附子補氣，生薑散逆。

  此足少陰藥也。茯苓白朮補土利水，能伐腎邪而療心悸；生薑、附子回陽益衛，能壯真火而逐虛寒；芍藥酸收，能斂陰和營而止腹痛。補陽必兼和陰，不欲偏勝。經曰：寒淫所勝，治以辛熱；溼淫所勝，佐以酸平。真武，北方之神，一龜一蛇，司水火者也，腎命象之。此方濟火而利水，故以名焉。程郊倩曰：水氣惟太陽與少陰有之，以二經同司夫水也。然太陽從表得之，膚腠不宣，水氣為玄府所遏，故以小青龍發之；少陰由下焦有寒，不能制服本水，客邪得深入而動其本氣，緣腎陽衰而提防不及也，故用真武湯溫中鎮水，收攝其陰氣。按青龍主太陽表水，十棗主太陽裏水，真武主少陰裏水。玄府汗孔也，喻嘉言曰：陽明少陽絕無用附子法，惟太陽經有不得不用之證。蓋太陽膀胱為腎之腑，腎中陽虛陰盛，勢必傳出于腑，以故纔才見脈微惡寒、漏汗惡風、心悸頭眩、筋惕肉瞤躁擾等證，縱有傳經熱邪，不得不用薑附以消陰回陽也。昂按觀嘉言此論，亦謂傳經熱邪，難以執泥，緣仲景書中本無此說也。

  本方去生薑，加人參二兩，名附子湯 仲景 治少陰病身體痛、手足寒、骨節痛脈沈者。腎主骨，寒淫則痛。此一身骨節盡痛，乃陽虛陰盛而生內寒所致，非外感也；若以外感之痛治之，則殺人矣。故用參附助陽而勝腎寒，加芍藥斂陰以為陽之附也。及少陰病得之一二日，口中和，背惡寒者。背為胸中之府，諸陽受氣于胸中，轉行于背，背為陽，腹為陰，陽氣不足，陰寒內盛，則背為之惡寒。若風寒在表而惡寒，則一身盡寒矣。〔昂按〕：背為太陽部分，然少陰腎脈亦貫脊，與太陽相表裏。又背居北方，與腎同位，故寒傷少陰而背惡寒亦其義也。又有陰氣不足，陽氣乘虛內陷，陰中表陽新虛，背微惡寒者，經所謂傷寒無大熱，口渴心煩，背微惡寒是也，白虎加人參湯主之。一為陰氣內盛，一為陽氣內陷，何以明之，蓋陰寒為病，內無燥熱，則口中和；陽氣內陷，則銷爍津液，口燥舌乾而渴也。欲辨陽明寒熱之不同，當以口中燥潤詳之。一法看小便之清赤：清者為寒，赤者為熱。