醫方集解 祛寒之劑

  四逆湯 陰證厥逆《仲景》四逆者四肢厥逆也。再加乾薑二兩，即通脈四逆湯。

  治三陰傷寒，四逆湯為少陰主藥，然三陰通用之。太陽證脈沉亦有用此者。身痛腹痛，下利清穀，惡寒不渴，四肢厥冷；冷或反不惡寒，面赤煩躁，裏寒外熱；或乾嘔，或咽痛，脈沈微細欲絕。腹痛自利，裏寒也。三陰自利居多，身涼脈靜者順，身熱脈大者逆。內寒故惡寒不渴。四肢者諸陽之本，寒則血脈凝濇，陽氣不能敷佈，故一身盡痛，而手足厥冷也；反不惡寒，面赤發躁者，陰盛格陽於外也；寒留胸中，故食入即吐；膈有寒飲，故逆而幹嘔；虛火上炎，故咽痛；脈沉者寒則伏藏也。按少陰脈有沉有緊有數，而仲景統以微細言之，蓋沉必重按始得，緊數亦在沉細中見，不似陽證浮大而緊數也。薛慎齋曰：人知數為熱，不知沈細中見數為寒甚，真陰寒證，脈常有七八至者，但按之無力而數耳，宜深察之。

  附子 一枚生用 乾薑 一兩 甘草 炙，二兩 冷服。面赤者，格陽于上也，加蔥九莖以通陽。喻嘉言曰：陽虛之人，雖有表證，其汗仍出，其手足必厥，纔用表藥，立至亡陽，不用表藥，外邪不服，故用前湯加蔥為治。腹痛者，真陰不足也，加芍藥二兩以斂陰；咽痛，陰氣上結也，加桔梗一兩以利咽；利止脈不出，加人參二兩以助陽補氣血；嘔吐加生薑二兩，以散逆氣。以上皆通脈四逆湯加減法也。

  此足少陰藥也。寒淫于內，治以甘熱，故以薑附大熱之劑伸發陽氣，表散寒邪。附子生用亦能發表。甘草亦補中散寒之品，又以緩薑附之上僭也。甘草為君，乾薑為臣，附子為使。必冷服者，寒盛于中，熱飲則格拒不納，經所謂熱因寒用，又曰治寒以熱，涼而行之是也。此奇制大劑也。肝腎位遠，非大劑不能達。仲景云：傷寒醫下之，續得下利清穀，腹滿身痛者，急當救裏，宜四逆湯；清便自調，身痛者，急當救表，宜桂枝湯。蓋身痛尚屬表證，急則先救裏而後解表也。厥陰篇曰：大汗出，熱不去，內拘急，四肢痛，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之，按厥陰證四肢厥冷，指甲青，脈沉疾，按之有力者為陽厥，當下之，宜大承氣湯；如脈沈遲，按之無力者，則為陰厥，宜四逆湯，更須速灸之。凡傳經熱邪，則為陽厥，溺赤而四肢熱；直中真寒，謂之陰厥，陰縮而四肢冷。程郊倩曰：世言傳經為熱厥，直中為寒厥，斯言甚謬。三陽之厥，多得於失下，此為熱厥；少陰之厥，悉屬于寒厥，陰之熱厥，仲景書僅有傷寒一二日至四五日而厥者必發熱一條，果如傳邪之說，則在四五日固得矣，論中何云一二日，不知何經之邪而神速若此。其曰厥應下之者，下其熱非下其厥也，遇發熱則可下，遇厥則萬不可下矣。推原其故，厥陰與少陽一腑一臟，少陽在三陽為盡，陽盡則陰生，故有寒熱之往來；厥陰在三陰為盡，陰盡則陽接，故有寒熱之勝復；凡遇此證，不必論其來自三陽，起自厥陰，只論熱與厥之多少，熱多厥少，知為陽厥；厥多熱少，知為陰厥；熱在後而不退，則陽過勝，而陰不能復，遂有喉痺、便血等證；厥在後而不退，則陰過勝，而陽不能復，遂有除中亡陽等證。仲景所以調停二治法，須合陰陽進退之機，陽勝宜下，小承氣湯中已去芒硝之寒，而有厚朴之溫；在厥陰中破陽以行陰，陰勝宜溫，縱有陽邪，一見厥利，便宜烏梅丸，聚辛熱之品而加苦寒之佐；在厥陰中破陰以行陽，雖有上熱，如篇首消渴、氣上衝心之證，亦不慮其為扞格也。扶陽抑陰之旨微矣。又曰：烏梅丸於辛酸入肝藥中，微加苦寒，納逆上之陽邪而順之使下也，名曰安蚘，實是安胃，故併主下利，見陰陽不相順接，而下利之證，皆可以此方括之也。經曰：凡陰陽不相順接，便為厥，手足逆冷是也。方中行曰：三陰三陽之脈，俱相接于手足，陰主寒，陽主熱，陽氣內陷，不與陰氣相順接，則手足厥冷也。陰陽經脈：皆手足指起，附喻嘉言論桂附丸曰，臟為陰，可勝純陽之藥；腑為陽，必加陰藥一二味，制其僭熱經絡之淺，又當加和營衛併宣導之藥。

  本方加白朮、大棗，名朮附湯。《金匱》治風濕相搏，身體煩疼；及中寒發厥心痛。
  本方除甘草，名乾薑附子湯。仲景 治下後復汗，晝躁夜靜，不嘔不渴，無表證，脈沈微，無大熱者。（晝日煩躁，虛陽擾亂，外見假熱也；夜安靜，不嘔渴，脈沈微，無大熱，陰氣獨治，內系真寒也，凡陰虛之極陽必厥，陽虛之極陰必躁，薑附直從陰中回陽，不當以晝日煩躁而疑之矣。又治中寒厥逆，眩仆無汗，或自汗淋漓。中寒之證，身強、口噤、眩暈、無汗或自汗者，腠理素虛而陽微也。傷寒發熱，中寒不發熱，以此為異。仲景於傷寒則詳之，而中寒未之及何也。曰：陽動陰靜，陰寒既郁而成熱，遂從乎陽，傳變不一，靡有定方，故極推其病，不得不詳也；不熱者，陰邪一定而不移，則不變，故不必詳也。〔昂按〕：自汗者，或兼風也。及外熱煩躁，陰盛格陽。陰證似陽。
  薑附湯加當歸、肉桂，入蜜，和服，名薑附歸桂湯。喻嘉言曰：服薑附湯後，繼服此湯。因薑附專主回陽，而卒中寒邪，先傷營血，故加歸桂逐營分之邪，始得藥病相當也。再加人參、甘草，名薑附歸桂參甘湯，加薑煎。喻氏曰：服前湯後，繼當服此，兼補氣血。
  本方除甘草，加蔥四莖，名白通湯。復陽通脈。再加人尿、豬膽汁，名白通加人尿豬膽汁湯。仲景，見後。
  本方加人參一兩，名四逆加人參湯。仲景 治惡寒，脈微，復利，利止亡血。惡寒脈微復利，陽虛陰勝也；利止則津液內竭，故云亡血。與四逆溫經復陽，加人參生津益血。再加茯苓六兩，名茯苓四逆湯。仲景 治汗下後病不解而煩躁。過汗則亡陽而表虛，誤下則亡陰而裏虛，陰陽表裏俱虛，乃生煩躁，故用茯苓、人參入心以除煩，附子、乾薑入腎以解躁。
  本方除乾薑，加芍藥三兩，名芍藥甘草附子湯。仲景 治傷寒發汗不解，反惡寒者，虛故也。汗出表不解而惡寒，獨曰反，其為過汗陽弱可知。汗出為營虛，惡寒為衛虛，若重補其陰則惡寒愈甚，但回其陽則陰愈劫矣。故用附子以回陽，而加芍藥以斂陰，此營衛兩虛之救法。李榳曰：汗後亡陽惡寒者，表虛也，芍藥附子甘草湯；下後惡寒者，裏虛也，四逆湯；其有表邪未盡者，必兼發熱，柴胡加桂湯；又有裏實熱伏於內，陽徹於外而惡寒便堅者，猶須下之。《傷寒百問》曰：汗後惡寒人必虛，下後發熱人必實是也。
  本方除附子，用甘草四兩、乾薑二兩，名甘草乾薑湯。仲景 治傷寒脈浮自汗，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，用桂枝湯誤攻其表，得之便厥，咽中乾，煩躁吐逆，與此湯以復其陽。脈浮、自汗、便數、惡寒，陽不足也。攻表重虛其陽，得湯便厥，胃之津液傷也，故與甘草益氣、乾薑助陽，尤慮辛熱有傷其陰，隨與芍藥甘草湯益其陰血，復其津液，故證雖近於少陰，而不敢用四逆也。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯，以和其陰，其腳即伸：芍藥、甘草各四兩。仲景。別見和解門。
  本方加吳茱萸，名茱萸四逆湯，治厥陰少陰腹痛。
  本方加當歸、木通，名當歸四逆湯。治感寒手足厥冷，脈細欲絕；及男婦寒疝，臍下冷，引腰胯而痛。寒傷營血，故加當歸、木通，能通血脈。仲景當歸四逆湯見後。
  本方加茵陳，名茵陳四逆湯。治陰黃。
  本方加生脈散、陳皮，名回陽返本湯。治陰盛格陽。
  本方加官桂、良薑、半夏，名漿水散。潔古 治虛寒水瀉，冷汗，脈微，甚者嘔吐，此為急病。漿水者，泄利漿水，澄澈清冷也。又曰：加漿水煎之。